■氏名※

■氏名フリガナ※

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男性
女性

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■ご連絡先携帯電話番号

例： 090-1111-2222

■学生or社会人※
学生
社会人

■生年月日(年)※
2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912

■生年月日(月)※
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

■生年月日(日)※
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

■障がいの有無※
ない
ある

■障がいの種類※
障がいはない 視覚障がい（墨字使用） 視覚障がい（点字使用） 聴覚障がい（口話） 聴覚障がい（手話） 運動障がい（自足歩行可） 運動障がい（自走車いす） 運動障がい（電動車いす） 内部障がい 発達障がい 精神障がい 知的障がい 重複障がい

■障がいの程度

障がいの程度について、具体的に説明をお願いします。

■障がい者手帳の有無※
持っていない
1種を所持
2種を所持
当日の移動などに使用する場合があります。

■当日の配布資料について※
配慮は必要ない
事前に資料のデータ送付を希望する
点字資料の当日配布を希望する
拡大資料の当日配布を希望する

■当日の配布資料送付先メールアドレス

例： info@example.com
事前に資料のデータ送付が必要な際にご記入ください。

■当日の配慮について※
配慮は必要ない
手話通訳を希望する
食事介助を希望する
トイレ介助を希望する
ガイドヘルプを希望する
集合・解散駅までの送迎を希望する
複数選択可

■当日の配慮について(その他記入欄)

当日の配慮について、特別なご要望があればご記入ください。

■当日の絶叫系のアトラクションについて※
乗りたい
乗りたくない
どちらでもよい

■TDSに来たのは何回目ですか？※
1(初めて) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ～100 ～200 ～300 ～400 ～500 とにかくたくさん！ 覚えていない！
当日の朝、自己紹介で伺う内容です。

■TDSで好きなアトラクションは何ですか？

当日の朝、自己紹介で伺う内容です。
（乗り物の名前やショー、キャクターでもOKですよ。思いつかない方は空欄で構いません。）

■3/19日（土）の交流会に参加しますか？※
参加する
参加しない
保留
3月19日（土）に東京都障害者福祉会舘にて、本イベント参加者限定の交流会を開催予定です。
現時点でのご希望をお知らせください。
なお、最終的な参加締切はイベント終了時までですので、
参加してみて考えるということでも構いません。
なお、交流会の詳細についてはIFPのHPやメールマガジンに随時掲載して参ります。

■このイベントをどこで知りましたか？
チラシ
雑誌・情報誌
検索エンジン
他サイトのリンク
クチコミ
IFP関係者 / 旧NSA関係者と知り合い
その他
※よろしければご回答ください。

■その他ご要望

※その他ご要望・IFPへのリクエストがありましたらご自由にお書きください。